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宁夏跨省异地就医直接结算政策问答


一、哪些人员可以享受跨省异地就医直接结算?
答:根据国家和自治区有关规定,有4类人可以享受跨省异地就医直接结算惠民政策。分别是异地安置退休人员(指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员)、异地长期居住人员(指在异地居住生活且符合参保地规定的人员)、驻外工作人员(指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员)和符合转诊规定人员(指符合参保地转诊规定的人员)。按照国家和自治区部署安排,从2017年6月份开始,将异地就医备案范围从异地安置退休人员扩大到异地长期居住、常驻异地工作和转诊转院人员,从城镇职工扩大到城乡居民参保人员。
  二、跨省异地就医人员在就医过程中需要注意哪些事项才能更好地维护自己的基本医保权益?
  答:参保人员跨省异地就医时需要注意以下5个方面的问题。
  一是在跨省异地就医之前,先到参保地社保经办机构(或网上)办理跨省异地就医备案手续,没有备案将不能在就医地定点医疗机构进行直接结算。
  二是跨省异地就医必须持社会保障卡就医。社会保障卡是参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。需要强调的是参保人员首次办理跨省异地就医备案时,需要检查社会保障卡是否能够跨省异地就医,以确保参保人员跨省能够正常就医。
  三是参保人员必须在就医地公布的跨省异地就医定点医疗机构就医,否则不能实行直接结算。各个省份开通跨省异地就医结算定点医院名单可以在“社会保险网上查询系统(http://si.12333.gov.cn)”上查询,也可拨打12333进行电话咨询。我区首批开放跨省异地就医结算定点医疗机构有宁夏医科大学总医院、宁夏人民医院、自治区中医医院、石嘴山市第一人民医院、吴忠市人民医院、中卫市人民医院、固原市人民医院等15家,已覆盖全区5个地市,计划在7月份将我区跨省定点医疗机构从目前15家扩大至74家,这样每个市县至少有1-2家跨省异地就医定点医疗机构,满足外省区参保人员到我区就医的需要。
  四是为了减轻异地就医结算个人自负费用负担,参保人员异地就医时,应加强与医生的沟通,尽可能使用就医地医保目录内的诊疗项目和药品。
  五是对于异地安置、长期异地居住和驻外工作人员,如果患的是小病,建议他们尽可能到居住地医疗服务质量较好的三级以下医疗机构就医,这样报销比例会相应高一些。
  三、跨省异地就医管理和报销政策是如何规定的?
  答:关于管理。跨省异地就医直接结算按照“实行就医地管理,使用就医地目录,执行参保地政策、国家平台清分,省市两级清算”的模式进行结算。参保人员在就医地跨省定点医疗机构发生的医疗费用,只需支付按规定由个人承担的部分,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按照协议约定审核后支付结算。国家平台按月对各省跨省异地就医费用进行清分,参保地省级社保经办机构与参保地社保经办机构进行清算,省级间清算资金由各省级财政互划。
  关于具体报销规定。2017年1月6日,我区出台了全区统一的跨省异地住院医保支付有关政策。城镇职工医保参保人员和城乡居民医保参保人员支付有所区别。
  对于城镇职工医保参保人员,在自治区外跨省定点医疗机构就医,一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为300元、500元和1200元,医保政策范围内医疗费用支付比例分别为95%、90%和80%,基本统筹年度最高支付限额为5万元,超过5万元以上的医保政策范围内费用进入大额补助,35万元(含35万元)以内大额医疗补助费用按90%支付,超过35万元以上的大额医疗补助费用按70%支付。公务员医疗补助暂按区内各分统筹地区相关政策执行。
  对于城乡居民医保参保人员,在自治区外跨省定点医疗机构就医,一级定点医疗机构起付标准为200元,一、二、三档缴费支付比例分别为85%、90%和95%;二级定点医疗机构起付标准为400元,一、二、三档缴费支付比例分别为80%、85%和90%;三级定点医疗机构起付标准为1000元,一、二、三档缴费支付比例分别为45%、60%和65%。城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为7万元、12万元和16万元。
  四、前面提到了跨省异地就医必须办理备案,具体该怎么办?
  答:跨省异地就医直接结算实行的是备案登记制度,通俗讲,就是只有办理了异地就医登记备案,才能实现异地就医直接结算。所以参保人员跨省异地就医前,必须在参保地社保经办机构登记备案,我区的备案线下和线上可以同时备案。
  线下,就是对长期异地安置退休、异地居住、驻外工作以及转诊转院等人员持个人相关证明材料、社保卡到参保地社保经办机构完成跨省异地就医备案登记。线上,就是参保人员可登录宁夏人力资源和社会保障网上服务大厅(http://www.12333nx.gov.cn)自助办理异地备案和备案变更,通过在网上录入跨省异地就医备案登记信息,上传相关电子证明材料,经参保地经办机构审核确认后,即完成备案登记手续。
  办理流程:
  (一)异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员,都需填报《跨省异地就医备案登记表》所需信息,凭本人社会保障卡及相关材料办理备案登记手续。相关材料指,异地安置人员要提供户口本或身份证;异地长期居住人员要提供“居住证”,(对未实行“居住证”管理的省份,要提供社区居委会证明或租房合同);长期异地务工人员要提供“单位证明”。
  (二)符合转诊规定参保人员,持医疗机构出具的《基本医疗保险转诊转院书》及本人社会保障卡在参保地社保经办机构办理备案手续。
  (三)恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者,持本人社会保障卡和疾病诊断证明书或住院病历,直接到参保地社保经办机构按转诊转院办理备案登记手续。
  (四)参保人员因出差、旅游等,在就医地跨省定点医疗机构急诊急救入院的,本人携带社会保障卡,也可以将本人社会保障卡和急诊急救证明传真至参保地社保经办机构,经审核,可按转诊转院办理备案登记手续。
  已完成异地就医备案的人员,若居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更,或转诊人员在异地就医期间再次转院或入院,直接向参保地社保经办机构申请变更。


本文转自《宁夏12333专刊》2017-07-12

 

     
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